الضرر الناجم عن الإيقاف المفاجئ للأدوية
يعتبر الإيقاف المفاجئ للأدوية من الأخطاء الشائعة التي يقع فيها الكثير من المرضى, وذلك لإحساسهم بتحسن الأعراض ,فيعتقد المريض انه لا حاجة لمتابعة الجرعة الموصوفة.
نشاهد هذه الظاهرة بصورة متكررة لدى استعمال المضادات الحيوية سواء عند الأطفال أو الكبار, و لعل هذا احد الأسباب الأساسية لازدياد المقاومة الجرثومية تجاه العديد من أصناف الصادات.
يترافق إيقاف الأدوية المفاجئ بنوعين من الأعراض:
1-متلازمة نكس الأعراض:
تمتاز بعودة الأعراض المرضية التي كان الدواء قد وصف لمعالجتها مما يشير إلى أن المعالجة الموصوفة لم تكن كافية للقضاء على المرض الأساسي و إنما ساعدت على إخفاء الأعراض مما جعل المرض يتفاقم و يعود للظهور بشكل أقوى.
2- متلازمة الحرمان:
و هي الحالة التي تحصل عقب إيقاف الأدوية المسببة للاعتياد, مثل الأدوية النفسية و المسكنات مركزية التأثير.
تزداد شدة الأعراض الناجمة عن التوقف الفجائي بتأثير بعض العوامل مثل شدة المرض و مقدار الدواء المستعمل , كما تتعلق أيضا بآلية استقلاب الدواء في الجسم ,فالدواء ذو الانطراح البطئ تتأخر أعراض انقطاعه عن الظهور.
__________________
إن الاستعمال المديد لبعض الأدوية يبدل التوازن العصبي في الجهاز العصبي الذاتي كما يبدل قيم الثوابت الكيماوية في النسج و الأخلاط ضمن الجسم و يؤثر في مستويات بعض الهرمونات و الإنزيمات
فكل إيقاف مفاجئ للدواء في هذه الحالة يحدث خللا في التوازن الجديد الذي تم الحصول عليه و استمر لأزمنة مختلفة ,و تزداد الأعراض شدة كلما كان تدخل الدواء اكبر في قيم ثوابت الجسم.
الوقاية:
تقع على عاتق الطبيب و الصيدلي, إذ عليهم توعية المريض حول خطأ بل و خطورة (أحيانا) الإيقاف المفاجئ للدواء و التأكيد كذلك على ضرورة أخذ الجرعة الموصوفة كاملة خاصة بالنسبة للصادات الحيوية التي يكتفي كثير من المرضى بتناول جزء منها (كما ذكرت بداية)
__________________
و سنتعرض فيما يلي إلى أهم الأصناف الدوائية التي يسبب إيقافها المفاجئ ضررللجسم
مضادات التخثر الفموية
حاصرات بيتا
الباربيتورات
المهدئات
مضادات الاكتئاب
الكورتيكوستيروئيدات
و لفهم ماهية الضرر الناجم عن إيقاف كل نوع منها لا بد من إيضاح بسيط لآلية عملها و سبب استعمالها
الكورتيكوستيروئيدات (مشتقات الكورتيزون)
هي مركبات صنعية أو نصف صنعية ذات طيف تأثير واسع جدا لذا تستعمل في الكثير من الحالات المرضية
أهم تأثيراتها:
1- اثر مضاد للالتهاب :لذا تستعمل في الأمراض الرثوية الحادة و المزمنة
2-اثر مضاد للتحسس: تعطى للسيطرة على الحالات التحسسية الحادة و المزمنة في مختلف أعضاء الجسم ( الربو القصبي\الحساسية الجلدية\التهابات العين و الأذن و الأنف التحسسية\
تستعمل في هذا السياق إما أشكال صيدلانية للتطبيق الموضعي(قطورات\مراهم\رذاذ استنشاقي\)
أو أشكال صيدلانية داخلية (حبوب\ شرابات\)
وتعطى حقنا للسيطرة على الأعراض الشديدة مثل حالة الصدمة التأقية سواء الدوائية أو المحدثة لسبب آخر.
3-كما توصف كجزء من العلاج في بعض الحالات الانتانية و التهابات الكبد.
إن هذه المركبات مشابهة لهرمون الكورتيزون الذي تفرزه الغدة الكظرية في الجسم ,و الذي يتدخل في معظم العمليات الحيوية في العضوية لذا فان لها آثارا فيزيولوجيةعديدة تختلف شدتها بين مركب و آخر
لكن ما هو الكورتيزون ؟
الكورتيزون عبارة عن هرمون تفرزه الغدة الكظرية الموجودة فوق الكلية و بالتحديد قشر الكظر.
. وهو ضروري جداً لوظائف الجسم مثل تنظيم كمية الأملاح في الجسم والسوائل في الجسم وضغط الدم ولون البشرة ومقاومة الالتهابات التحسسية وتنظيم إفرازات البروتين والإنزيمات,وتنظيم مستوى السكر في الدم وغيرها من الوظائف الحيوية والضرورية لوظائف الجسم وحيويته.
ونقص الكورتيزون يؤدي إلى اضطراب في الضغط والسكر والأملاح وهبوط مقاومة الجسم أثناء الصدمات والحوادث والالتهابات.
والجسم يفرز حوالي 25 ملغم من مادة الهيدروكورتيزون . (Hydrocortisone) خلال اليوم والليلة.
يسبب الإيقاف المفاجئ نوعين رئيسيين من الأعراض:\ لذا لا بد من إيقافها عبر إنقاص الجرعة تدريجيا\
1-نكس الأعراض:
إذ تعود الأعراض المرضية للظهور بشكل اشد ,وتتناسب هذه الشدة طرديا مع مقدار الجرعة المتناولة و مدة استعمالها, كما تلاحظ في الحالات التي لم تكن المعالجة بهذه الأدوية الخيار المناسب لها
مثال:تحول الربو الحاد أو الآفات التحسسية إلى الشكل المزمن
نشاط الآفات الرثوية بشكل شديد و إصابة المفاصل التي كانت سليمة أصلا قبل البدء بالعلاج
2- نقص مستوى هرمون الكورتيزون في الجسم
و ما يسببه ذلك من مخاطر عديدة
بسبب تثبيط الغدة الكظرية عند الاستعمال المديد لهذه الأدوية.
(تنطبق هذه الحالة على الأدوية المأخوذة داخليا)
كيف يتم إفراز الكورتيزون في الجسم؟
إن هنالك توازنا قائما بين الغدة النخامية الموجودة في قاع الجمجمة و قشر الكظر
النخامى تفرز هرمون ACTH الذي يحرض قشر الكظر على إفراز الكورتيزون, و عندما يصل هذا الأخير إلى مستواه الطبيعي في الجسم يحصل تثبيط تلقائي للنخامى بالية تسمى التلقين الراجع
وعندما يستهلك الجسم الكورتيزون أو يقل تركيزه في الدم تبدأ الغدة النخامية بإفراز ACTH وهكذا .
فعند إعطاء الكورتيكوستيروئيدات دوائيا و بكمية كبيرة و لمدة طويلة يحصل وفق الآلية المذكورة تثبيط للنخامى و نقص لإفراز هرمون ACTH و بالتالي يكون قشر الكظر في حالة راحة فإذا تم إيقاف العلاج فجأة سيصبح الجسم في حالة نقص شديد لهرمون الكورتيزون (و هي حالة خطيرة )
ذلك أن النخامى لا تستعيد عملها بصورة سريعة و مباشرة لذا نلجأ للإيقاف التدريجي للدواء ريثما تعود النخامى إلى أداء وظيفتها بصورة طبيعية من جديد.
مضادات التخثر الفموية : oral anticoagulants
إن تعرض الجهاز الوعائي لرض فيزيائي مثل جرح أو رض أو ثقب يفعل سلسلة معقدة من التفاعلات بين الصفيحات و الخلايا البطانية للأوعية الدموية و عناصر التخثر, و هذا يشكل علقة تغلق مكان الجرح و توقف النزيف.
أما تشكل الخثرات المرضي فهو يتم بنفس الخطوات التي يسلكها التخثر الفيزيولوجي ما عدا أن المحرض لها ليس عاملا خارجيا و إنما هو حالة مرضية في الجهاز الوعائي.
ما هي خطورة تشكل الخثرات؟
إن العلقة الملتصقة بجدار الوعاء الدموي تسمى خثرة بينما عندما تفقد تماسكها و تجول داخل الوعاء الدموي تسمى صمة و كل من الصمة و الخثرة خطر بسبب قدرتها على سد الوعاء الدموي ,
و هنا مكمن الأذى الذي تختلف طبيعته بحسب الوعاء الدموي الذي تعرض للانسداد
(مثل احتشاء القلب في حال انسداد الأوعية الإكليلية المغذية له,)
و بالتالي فان الأدوية المضادة للتخثر تقسم بحسب آلية تأثيرها إلى قسمين رئيسيين:
* مضادات تجمع الصفيحات الدموية مثل الأسبرين
*مضادات التخثر التي تتدخل في سير عملية تشكل الخثرة و تعرقلها
و هذه أيضا تقسم لمجموعتين رئيسيتين (تختلف بحسب آلية تأثيرها و استخدامها السريري):
الهيبارين\Hyparin\ و يعطى حقنا
مشتقات الكومارين \Coumarin\\\ مثل مركب \Warfarin\ و تعطى عن طريق الفم.
إن العديد من العوامل البروتينية التي تشترك في تفاعلات التخثر تعتمد على الفيتامين K كمساعد أنزيمي في عملها و مشتقات الكومارين هي مضادة للفيتامين K و بالتالي تثبط عملية التخثر .
تستعمل مانعات التخثر الفموية بشكل أساسي لمعالجة الخثار الوريدي العميق، وتستخدم أيضاً لمعالجة الانصمام الرئوي ومرضى الرجفان الأذيني ذوي الخطورة لحدوث الانصمام، وكذلك في حالة صمامات القلب الميكانيكية البديلة لمنع تشكل الخثرة على الصمامات.
يؤدي الإيقاف المفاجئ إلى متلازمة نكس الأعراض ,إذ يعود الميل بدرجة متفاوتة للتخثر ,مما قد يؤدي لحدوث خثرات ينجم عنها حوادث وخيمة \سواء على مستوى القلب أو الجملة العصبية\
لذا لا بد من إيقافها بشكل متدرج بإنقاص الجرعة تدريجيا و لمدة أسبوعين أو ثلاثة.
حاصرات المستقبلات B :Beta-Blockers
حاصرات B هي مجموعة من المركبات الدوائية ذات أثر حاجب للمستقبلات B التابعة للجهاز العصبي الودي , تعطى في حالات ارتفاع التوتر الشرياني و في حالات اضطرابات النظم القلبية.
توجد هذه المستقبلات في جدر الأوعية الدموية و في القلب و الكلى, و هي تتنبه بتأثير وسائط كيميائية ضمن الجسم \الأدرينالين\
إن عددها ليس ثابتا و إنما يتبع التوازن بين شدة التحريض بواسطة المنبهات \الأدرينالين\
و التنظيم الذاتي لها
فالاستعمال الطويل لحاصرات بيتا يزيد من عدد المستقبلات و بالتالي تزيد خطورة الإيقاف المفاجئ
إذ تجد المنبهات عددا كبيرا من المستقبلات لتؤثر فيها مما يجعل أثرها أشد قوة و خطرا.
و هذا ما يعرف بظاهرة الارتداد.
لدينا عموما نوعان من الظواهر الناتجة عن التوقف المفاجئ:
1- متلازمة نكس الأعراض:
تتصف لعودة أرقام الضغط الشرياني إلى ما كانت عليه قبل تطبيق العلاج أو بأرقام أعلى منها
و قد يكون ارتفاع الضغط صامتا \و هنا مكمن الخطر\ و لا يتجلى إلا بحادث وعائي شديد
كما قد يترافق بعلامات وظيفية مثل الصداع و اضطراب الرؤية
و من الناحية القلبية قد يتجلى بعودة نوبات الذبحة الصدرية الناجمة عن الجهد \\و التي تزول غالبا أثناء العلاج\\
كما قد تظهر أعراض غير ملاحظة سابقا \\نوبات ذبحة صدرية أثناء الراحة\\
و قد تحدث نوبات تسرع قلب شديدة أو احتشاءات.
2- متلازمة الحرمان:
تتصف بأبسط أشكالها بفقدان المريض لقدرته على القيام بأي مجهود فيعجز مثلا عن صعود السلالم
و لا يتمكن من القيام بالأعمال التي كان يمارسها سابقا
و في الحالات الشديدة يمكن أن نشاهد نوبات من القلق و الهياج و الاختلاط العقلي.
و مهما كان أمر هذه الأعراض تبقى أقل خطورة من متلازمة النكس التي ذكرناها بداية.
يمكن للأعراض التالية للتوقف أن تظهر مباشرة في اليوم التالي كما قد تتأخر حتى 20 يوما بعد ترك الدواء.
و تعالج بإعطاء المريض الدواء مرة أخرى إضافة إلى المهدئات إن اقتضى الأمر.
الباربيتورات:\أدوية الصرع\:
السيطرة على الصرع:
تهدف معالجة الصرع إلى منع حدوث النوبات من خلال المحافظة على تراكيز فعالة من الدواء المضاد للصرع في البلازما، لذا يعد ضبط الجرعة بعناية أمراً ضرورياً، ويجب أن تبدأ المعالجة بجرعات صغيرة تزاد تدريجياً إلى أن تتم السيطرة على النوبات أو تظهر تأثيرات فرط الجرعة.
يعتمد تحديد تواتر الجرعة غالباً على نصف عمر الدواء، ويجب أن تتم المحافظة عليه بأقل مستوى ممكن لتشجيع المريض على الامتثال للمعالجة. تعطى أغلب مضادات الصرع عند استخدامها بالجرعات الوسطية مرتين/يوم،
أما الفينوباربيتال Phenobarbital فيمكن إعطاؤه بجرعة مفردة عند النوم نظراً لنصف العمر الطويل له، ويمكن إعطاء الجرعات العالية مقسمة على 3 جرعات/يوم لتجنب حدوث الآثار الجانبية المرافقة للتراكيز البلازمية العالية.
تجدر الإشارة إلى أن استقلاب مضادات الصرع لدى الأطفال الصغار يكون أسرع منه لدى البالغين، ومن هنا يكون من الضروري إعطاء الجرعات بتواتر أعلى وبكميات أكبر نسبةً إلى وزن الجسم.
عموما تعد الباربيتورات مركبات تستخدم في حالات الأرق كمساعدة على النوم و بعضها يستخدم لعلاج الصرع كما تعطى كمهدئات في حالات القلق و الخوف.
يسبب الإيقاف المفاجئ متلازمتي نكس الأعراض و الحرمان بشكل متداخل, مثلا:
كل نوبة صرع تحدث بعد إيقاف الفينوباربيتال لدى أحد الأشخاص المصابين بالصرع تعد نكسا , أما لدى شخص غير مصاب به أساسا فهي متلازمة حرمان.
يؤدي الامتناع عن الباربيتورات في الحالات الخفيفة إلى القلق و الرجفان و الأرق , و تحصل النوبة الصرعية في الحالات الشديدة و تأخذ شكل نوبة مستمرة .
يفقد المريض أحيانا القدرة على التعرف على المكان و الزمان و تحصل ارتعاشات و فرط تعرق و ارتفاع حرارة , و تنتهي الحالات الشديدة بالسبات أ و الاضطرابات النفسية الحادة.
يكون المريض غالبا مسؤولا عن الإيقاف المفاجئ إذ ينسى أو يهمل المعالجة و قد يسبب إيقاف الدواء و لو ليوم واحد حدوث النوبة الصرعية خاصة في حالات الصرع الشديد التي تتطلب مقادير كبيرة من الدواء
ربما لا يكون الطبيب على علم بسوابق المريض و يجهل أنه يتعاطى مضادات الصرع فيعزي أسباب الهياج و القلق إلى أسباب أخرى بعيدة عن السبب الحقيقي.
تبدأ الأعراض بالظهور بصورة مبكرة من الأيام الأولى للحرمان إذا كان المركب قصير الأمد و تتأخر لعدة أيام في المركبات المديدة الأثر و لكنها تكون أشد.
العلاج يكون بإعادة إعطاء الباربيتورات و يضاف لها بعض المهدئات .
__________________
