أنواع الأخطاء الدوائية.
خطورة الأخطاء الدوائية.
رفع التقارير بالأخطاء الدوائية.
التوصيات لتجنب الأخطاء في وصف الدواء.
التوصيات لتجنب الأخطاء في صرف الدواء.
التوصيات لتجنب الأخطاء عند إعطاء الدواء.
تعاريف :
الخطأ الدوائي بحسب تعريف المجلس الوطني الأمريكي لتنسيق تسجيل الأخطاء الدوائية وتجنب حدوثها The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCCMERP:
" هو أي حادث يمكن تجنبه، والذي قد يسبب أو يؤدي إلى استعمال غير ملائم للدواء أو إلى وقوع ضرر ما على المريض، في الوقت الذي يكون فيه الدواء تحت رقابة المسؤولين في الرعاية الصحية أو المريض أو المستهلك. ويتعلق هذا النوع من الحوادث بكل ما يخص الدواء من عمليات تداول فقد يكون متعلقاً بالمزاولة المهنية، أو بما تقدمه الرعاية الصحية من خدمات ومنتجات ، أو بالإجراءات المُتبعة، أو بالأنظمة. ويشمل ذلك وصف الدواء، وطريقة تداول الوصفات الطبية (الأوامر الطبية للمرضى المنومين) بين الأشخاص المعنيين ( الممرض والصيدلي والفني وغيرهم) ، واللصاقات الموجودة على عبوات الأدوية ، وتعبئتها، وأسماءها ، كما يشتمل على طريقة تحضير الأدوية ، وصرفها، وتوزيعها، وإعطاءها للمريض، وتعليم المريض ،و الرقابة، والاستعمال".
الأخطاء الدوائية : هي أخطاء تقع في أي مرحلة من مراحل عملية تداول الدواء ( وصفه، نسخه، توزيعه، إعطاؤه، مراقبته) والذي قد يؤدي أو لا يؤدي إلى نتائج عكسية.
أنواع الأخطاء الدوائية:
الأخطاء في الوصفة:
ينشأ هذا الخطأ عن الكتابة الخاطئة للأمر الدوائي ( الوصفة )، فقد تكون الوصفة غير مقروءة أو غير واضحة أو يتعلق الخطأ باسم المريض ، أو الدواء أو الجرعة أو طريق الاستعمال أو جدول تكرار الجرعات.
الأخطاء في نسخ الوصفة :
ينشأ هذا الخطأ خلال نسخ الأمر الدوائي في سجل إعطاء الدواء Medication Administration Record MAR. وقد يقع الخطأ في النسخ على اسم المريض أو الدواء او أو طريق الاستعمال أو جدول تكرار الجرعات.
الأخطاء في توزيع وصرف الدواء:
ينشأ هذا الخطأ بداية من الصيدلية حيث يتم تحضير الدواء ، فقد يحدث الخطأ في إرسال الدواء إلى المريض الخطأ، أو يرسل الدواء الخطأ، أو يحدث الخطأ في الجرعة المرسلة أو طريق الاستعمال ، أو في جدول تكرار الجرعات .
الأخطاء في إعطاء الدواء:
ينشأ هذا الخطأ أثناء عملية إعطاء الدواء للمريض ، فقد يقع الخطأ عند إعطاء الدواء لمريض آخر،أو يُعطى الدواء الخطأ، أو يحدث الخطأ في الجرعة أو طريق الاستعمال ، أو جدول تكرار الجرعات، أو قد يُغفل عن إعطاء الدواء أصلاً.
الأخطاء في الرقابة :
ينشأ هذا الخطأ عن نقص في الرقابة الضرورية. ويشمل هذا النوع من الأخطاء الرقابة الضرورية التي لم يؤمر بها، أو لم تنجز ،والتي لم يُعمل بها.
خطورة الأخطاء الدوائية:
استُعملت أنظمة قياس مختلفة لتصنيف أو تبويب درجات خطورة الأخطاء الدوائية، حيث استعمل البعض المقياس الرقمي مثل ( مستوى صفر إلى مستوى 6) أو المقياس الأبجدي مثل ( مستوى أ إلى مستوى ياء) أو المقياس الكلمي مثل (قريب من الخطأ، ضئيل إلى الموت). وتتراوح كل المقاييس السابقة بين عدم وجود خطأ أو احتمال وجود خطأ إلى الموت.
وتساعد المقاييس في تتبع وتحليل الأخطاء الدوائية، وتأثيرها على المرضى.
الجدول التالي عبارة عن الفهرس الخاص بتصنيف الأخطاء الدوائية والتابع للمجلس الوطني الأمريكي NCCMERP لتنسيق تسجيل الأخطاء الدوائية وتجنب حدوثها
التعريف
الصنف
النوع
الظروف والأحداث قد تؤدي إلى وقوع الخطأ.
أ
لا يوجد خطأ
وقع خطأ ولكنه لم يصل إلى المريض.
ب
يوجد خطأ بدون ضرر على المريض
وقع خطأ ووصل إلى المريض ولكن لم يسبب ضرر*.
ج
وقع خطأ ووصل إلى المريض واحتاج إلى مراقبة* للتأكد من أن الخطأ لم يؤد إلى ضرر أو أنه يحتاج إلى تدخل طبي* لمنع وقوع الضرر.
د
وقع خطأ ساهم بإحداث ضرر للمريض أو أدى إليه مما استدعى إلى تدخل طبي .
هـ
يوجد خطأ أدى إلى ضرر
وقع خطأ ساهم بإحداث ضرر للمريض أو أدى إليه مما استدعى إلى إقامة قصيرة أو طويلة في المستشفى.
و
وقع خطأ ساهم بإحداث ضرر دائم للمريض أو أدى إليه .
ز
وقع خطأ احتاج إلى التدخل الطبي الضروري لإنقاذ الحياة *.
ح
وقع خطأ ساهم أو أدى إلى الموت
ط
يوجد خطأ أدى إلى الموت
الضرر: ضعف في الوظائف الجسدية أو العاطفية أو الفيزيولوجية ، أو في بنية الجسم قد يتصاحب أو لا يتصاحب بألم ناتج عنه.
المراقبة: تتم لملاحظة أو تسجيل العلامات الجسدية أو النفسية ذات الصلة بالضرر الواقع.
التدخل الطبي: يمكن أن يتضمن تغييراً في طريقة العلاج أو إجراء علاجي جراحي سريع.
التدخل الطبي الضروري لإنقاذ الحياة : يتضمن القيام بعمليات الدعم القلبي الرئوي ( كالإنعاش، إزالة الرجفان القلبي وغير ذلك).
رفع التقارير بالأخطاء الدوائية.
يجب رفع التقارير بالأخطاء الدوائية بغض النظر عن وقوع الضرر على المريض أو عدمه، حيث أن هذه التقارير تساعد كثيراً في تقييم عملية تداول الدواء، وتحدد فرص للتحسين. فالهدف إذا ليس جمع المعلومات بل هو لإيجاد الطرق المناسبة لمنع تكرار الأخطاء في المستقبل.
يمكن أن يكون رفع التقارير عن الأخطاء الدوائية إجبارياً في حال حدوث ضرر شديد أو موت، أو اختيارياً كما هو مطبق في الكثير من الهيئات الصحية في العالم.
هناك الكثير من المؤسسات الطوعية الخارجية المختصة بدراسة التقارير الخاصة بالأخطاء الدوائية ومراجعتها وتحليلها مع المحافظة على السرية التامة: ومن تلك المؤسسات:
برنامج دستور الأدوية الأمريكي الخاص بتقارير الأخطاء الدوائية USP Medication Errors Reporting (MER) Program.
http://www.usp.org/patientSafety/mer/
ميدماركس®.
http://www.usp.org/patientSafety/medmarx/
· برنامج المراقبة الدوائية (ميد واتش ) لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/
برنامج التقارير التابع لمعهد التداول الآمن للدواء
https://www.ismp.org/orderforms/reporterrortoISMP.asp
تحولت الكثير من المؤسسات من استعمال أسلوب أنظمة التقارير المكتوبة على الورق التي عادة ما توحي بلهجة عقابية موجهة إلى أفراد معينين بدلاً من التوجه إلى مجهول، كما أنها تهدر الكثير من الوقت ، إلى أسلوب التقارير الإلكترونية المبنية على استعمال شبكة الانترنيت والتي توفر إخطاراً الكترونياً لأهم مُتعلقات الأحداث يوجه إلى أصحاب القرار، ووصولاً سريعاً إلى المعلومات مع توفير التحليلات الإحصائية.
ولقد أظهرت المقالات المنشورة بأن التقارير الالكترونية قد حسنت من طريقة رفع التقارير عن الأخطاء إلى أبعد الحدود.
وبشكل عام فإن التقارير سواءً كانت مكتوبة أو الكترونية فإنها يجب أن تكون بسيطة وسهلة الاستعمال وتحتوي العناصر التالية:
المعلومات الخاصة بالمريض: وذلك يشمل على اسمه، رقم سجله الطبي، عمره، موقعه، وتاريخ الحادث.
المعلومات الخاصة بالدواء : تصنيفه ، اسمه العلمي والتجاري، الجرعة، التركيز، القوة، طريق الاستعمال، وقت الاستعمال.
نوع الأخطاء الدوائية : عادة ما توضح هذه الفقرة كل أنواع الأخطاء الدوائية ( وصف الدواء، نسخ الوصفة، صرفه، إعطاؤه، المتابعة)، مع وصف تفصيلي وأمثلة عن كل نوع، مما يُمكن القائم على التقرير من اختيار ما يُناسب الحالة..
مستوى خطورة الخطأ الدوائي أو نتائجه على المريض: يجب أن تكون درجات قياس الخطأ محددة بوضوح.
وصف الحادث: يجب أن يتضمن الرد على كل الأسئلة ( أين، ماذا، وكيف وقع؟)، كما يجب أن يكون الوصف موضوعياً، ومختصراً، ولا يحدد أية مسؤولية أو اتهام.
الإجراءات التي أتخزت بعد الحادث مثل إبلاغ الطبيب المسؤول أو المُشرف، ووصف لأي علاج تم إعطاؤه.
العوامل ذات الصلة والأسباب المحتملة: تحتوي أكثر الاستمارات على لائحة مُحددة مسبقاً مبنية على أساس الأخطاء المتعلقة بالنظام والتي يُمكن للتقرير أن يحددها كالعجز في المعرفة الدوائية، وعدم الالتزام بسياسات وعمليات المؤسسة، والعجز في الأدوات، والارتباك، وضغط العمل، واستعمال الاختصارات، العجز في عدد الموظفين، والتشابه في الأسماء أو العبوات، وعدم كفاية التدريب.
التوصيات لتلافي وقوع هذا الخطأ مستقبلاً.
المعلومات الخاصة بالقائم على التقرير وهذه الفقرة اختيارية ولكنها قد تفيد عند الحاجة لتفاصيل إضافية.
التوصيات الخاصة بتلافي الخطأ المتعلق بوصف الدواء:
مراجعة كل أدوية المريض الحالية قبل وصف أي دواء لإبعاد احتمال التداخلات الدوائية أو التشابه.
اختيار العلاج الدوائي المناسب، والبحث عن المعلومات الدوائية خصوصاً عندما تكون الأعراض جديدة لم يسبق للطبيب معرفتها.
الابتعاد عن الوصفات الغير مكتوبة إلا في الحالات الإسعافية حيث تتعذر كتابة الأوامر الطبية والوصفات.
كتابة الوصفات بخط مقروء وبلغة سهلة. يجب على الأطباء اللجوء إلى نظام كتابة الوصفات الألكتروني المباشر إذا أمكن ذلك.
الابتعاد عن الاختصارات.أصدر معهد ممارسة السلامة الدوائية ISMP لائحة "الاختصارات التي تؤدي إلى أخطاء" ، كما أصدرت اللجنة المتحدة لإجازة هيئات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الأمريكية (JCAHO) جدولا سمته" لا تستخدم الاختصارات".
وجوب احتواء الوصفات على توجيهات الاستعمال والابتعاد عن تعبير " استعمل حسب الارشادات".
وجوب كتابة داعي استعمال الدواء مثال ( للسعال).
كتابة اسم المريض وسنه ووزنه.
كتابة اسم الدواء،و قوته أو تركيزه، وشكله الصيدلاني، والجرعة، وطريقة الاستعمال، والتكرار، ومدة العلاج.
كتابة الجرعة بنظام القياس المتري مثال ( مايكروغرام ، ميلليغرام، غرام..) باستثناء الأدوية التي تستعمل وحدات قياسية كالإنسولين. ويجب أن تكتب كلمة "وحدة " كاملة لا أن تُكتب مختصرة مثل "و".
استخدام الصفر قبل الفاصلة في الجرعات التي تكون أصغر من واحد مثال ( يكتب 0.5 ولا يُكتب 0.5 ).
ترك فراغ بين اسم الدواء والجرعة ووحدة القياس مثال:
(E.g. Inderal 40 mg, NOT Inderal40mg).
استعمال فواصل بين الأصفار للجرعات التي تعتمد على قياس الوحدات والتي تكون أكبر من 1000 وحدة مثال:(100,000 unit, NOT 100000unit).
لا توضع نقطة بعد كتابة وحدة القياس مثال (e.g. mg, NOT mg.).
التوصيات الخاصة بتلافي الخطأ المتعلق بصرف الدواء:
مراجعة الطبيب عند كون الأمر الطبي أو الوصفة مشوش أو غير مقروء.
التحقق من المعلومات المتعلقة بالدواء والواردة في الأمر الطبي أو الوصفة وذلك للتأكد من صحتها وعدم احتوائها على تداخلات دوائية أو تكرار لأي علاج.
التحقق من الوصفة مرة أخرى من قبل صيدلي آخر أو أن يكرر الصيدلي نفسه التحقق من الوصفة مرة ثانية قبل صرفها للمريض وخصوصاً عند احتوائها على أدوية عالية الخطورة مثل الهيبارين Heparin ، الإنسولين Insulin والعلاج الكيماوي Chemotherapeutics. وهناك طرق أخرى للتحقق تشتمل عل استخدام النظام الآلي ( مثال أنظمة شريحة التشفير Bar Coding ).
تُقرأ اللصاقة المكتوبة على عبوة الدواء عند أخذه من مكانه ، وعند إعداد الوصفة وعند إعادته إلى مكانه أو رمي العبوة الفارغة.
التحقق المضاعف لأي عملية حسابية متعلقة بالجرعة.
صرف الأدوية بقدر المستطاع بشكل جرعات جاهزة للاستعمال .
استعمال لصاقات التعليمات الإضافية مثل " للاستعمال الخارجي فقط" و" يُحفظ في البراد" و " رج الزجاجة قبل الاستعمال".
توصيل الأدوية إلى مناطق رعاية المريض في الوقت المحدد المصادق عليه من قبل سياسات المستشفى، والاتصال بالممرض المسؤول في حال تأخير الجرعة.
مراجعة الأدوية المرتجعة لاكتشاف الأدوية التي لم تُعطى أو الغير مُصرح بها
تعليم المرضى الخارجيين بخصوص أدويتهم وذلك يتضمن دواعي وطريقة الاستعمال، والآثار الجانبية، والتداخلات بين الدواء والطعام، وطريقة حفظ الدواء، والنتائج المرجوة.
لزوم مشاركة الصيدلي في إعداد الوصفات والأوامر الطبية والاستمارات المسبقة الطبع التي ستستعمل في المستشفى، والموافقة عليها.
أخذ تشابه شكل الأدوية بعين الاعتبار قبل ترتيبها في أمكنتها ، وليس فقط حسب الترتيب الهجائي.
منطقة إعداد الدواء يجب أن تكون مُصممة بشكل يريح العاملين.
تحسين نوعية وعدد العاملين للوصول إلى ضغط عمل معقول.
تدريب وتوجيه العاملين في الصيدلية على مواصفات الممارسة المقبولة المتعلقة بعمليات صرف الدواء مع خفض الخطأ إلى أقصى درجة ممكنة.
يجب جمع البيانات المتعلقة بالأوامر الطبية المستوضحة وتحليلها ورفع التقارير عنها وذلك لتعزيز الطريقة الصحيحة في كتابة الوصفات.
التوصيات الخاصة بتلافي الخطأ المتعلق بإعطاء الدواء:
قبل إعطاء الدواء، يجب أن يكون الممرض على علم بدواعي استعمال الدواء، والنتائج المتوقعة، وآثاره الجانبية، وتداخلاته الدوائية، وشروط حفظه، وتقنية إعطاءه.
يجب على الممرض أن يستوضح أي أمر طبي غير كامل، أو غير مقروء قبل إعطاء الدواء وذلك بحسب السياسة المتبعة في المستشفى.
إذا كانت طريقة نسخ الأوامر الطبية مُطبقة عندها يجب التحقق المُضاعف من العناصر التالية: تاريخ الأمر الطبي، و الاسم الكامل للدواء وشكله الصيدلاني والجرعة، طريق الاستعمال، الجدول الزمني للجرعات، تاريخ بداية ونهاية إعطاء الدواء.
قبل إعطاء الدواء يجب القيام بالتحقق من صحة الأمور الستة التالية: الدواء ، الجرعة ، المريض ، طريق الإعطاء ، الشكل الصيدلاني ، التوقيت، التدوين.
لا يُعطي الممرض إلاّ الأدوية ذات اللصاقات الصحيحة وعليه أن يقرأ اللصاقة أثناء القيام بعملية إعطاء الدواء ثلاث مرات، الأولى عند وصوله أو تحضيره، والثانية قبل إعطاءه مباشرة، والثالثة، عند رمي العبوة أو إعادته إلى مكان الحفظ.
يجب أن لا يتم إخراج الدواء من عبوته إلا قبل إعطائه مباشرة.
يجب إعطاء الدواء بحسب الجدول الزمني المقرر وتدوين ذلك في سجل إعطاء الدواء.
التحدث مع المريض أو من يقوم بالاهتمام به عن اسم الدواء والهدف من تناوله ومفعوله وخصوصاً عند إعطائه لأول مرة، وتكرار هذا الأمر في المرات اللاحقة.
عدم استعارة الدواء من مريض آخر في حالة فقدان الجرعة الخاصة بالمريض.
يجب القيام بتدريب العاملين في التمريض على الأجهزة الخاصة بإعطاء الدواء، والقيام بالمراقبة الدورية أو التأكد من كفاءة مستعمليها من حيث تشغيلها ومعرفة القيود الخاصة بها.
يجب القيام بتقييم كفاءة العاملين في التمريض من ناحية المعلومات الدوائية في بداية العمل ثم بشكل مستمر.
الاستماع لشكوى المريض عند شعوره بحدوث أثر جانبي للعلاج أو الدواء.
الاستماع لاستفسارات المريض أو عند رفضه تناول الدواء ، والتحقق مرة ثانية من الأمر الطبي الأصلي.
يجب فحص العوامل المحيطية التي تؤثر على القيام بالعمل في أجنحة التمريض، مثل الإضاءة، والضجيج، ودرجة الحرارة، وتكرار أسباب التشتيت عن العمل ( الهاتف، الأشخاص، القيام بمهمات لا علاقة لها بالعمل الأصلي... الخ).
يجب توفير العدد الكافي من العاملين والمصادر الأخرى التي تساعد على تحمل ضغط العمل.
استعمال النظم الآلية (المؤتمتة) كالنظام المباشر لإدخال الأوامر الطبية، أو سجلات إعطاء الدواء المبرمجة على الحاسب، أو الشرائح المشفرة Bar Coding، وذلك لتسهيل مراجعة الوصفات وزيادة دقة إعطاء الدواء والإقلال من الأخطاء التي تقع أثناء نسخ الوصفات الطبية.
الوصفة الطبية: هي الوصفة التي يكتبها الطبيب للمريض الخارجي (غير المنوم في المستشفى) والتي تُصرف عادة من الصيدلية الخارجية.
الأمر الطبي: هي وصفة يكتبها الطبيب فيها كل ما يتعلق برعاية المريض المنوم بما في ذلك العلاج الدوائي.
