تحضير محاليل التغذية الوريدية
مكوّنات التغذية الوريدية.
الأدوار والمسؤوليات.
التحضير اليدوي مقابل التحضير الآلي.
محاليل التغذية الوريدية مُسبقة المزج.
إدارة التغذية الوريدية.
مكوّنات التغذية الوريدية.
يُقصد بالتغذية الوريدية، الإمداد بالعناصر المُغذية اللازمة عن طريق الوريد للمرضى الذين لا يمكنهم تحمل التغذية عن طريق الفم أو أنبوب التغذية لفترة زمنية طويلة، كالمُصابين بالتهاب البنكرياس الشديد، أو مُتلازمة الأمعاء القصيرة short-bowel syndrome ، أو الإنتانات المعوية المُتفاقمة (المُستفحلة)، أو الناسور الهضمي gastrointestinal (GI) fistulae، كذلك في الحالات الحرجة، والمواليد ذوي الأوزان المنخفضة، ومرضى السرطان الذين تُجرى لهم زراعة النقي (النسيج المُكون للدم) hematopoietic cell transplantation.
وتُعطى التغذية الوريدية عبر أحد الطريقين التاليين:
عن طريق وريد محيطي صغير حيث يُحقن المحلول من خلال قثطرة وريدية خاصة بالتغذية وتُسمى التغذية الوريدية المحيطية .
عن طريق وريد مركزي كبير مثل الوريد الأجوف العلوي superior vena cava حيث تُثبت فيه القثطرة، وتُسمى التغذية الوريدية المركزية.
تُقسم مكونات التغذية الوريدية كالتالي:
1- العناصر الغذائية كبيرة الحجم Macronutrients وهي:
§ الكاربوهيدرات على شكل دكستروز.
§ البروتينات على شكل حموض أمينية.
§ الشحوم على شكل شحوم ثلاثية.
2- العناصر الغذائية صغيرة الحجم Micronutrients وهي:
§ الشوارد.
§ الفيتامينات.
§ العناصر الزهيدة.
3- السوائل وتكون على شكل ماء. ويجب أخذ حالة السوائل عند المريض بعين الاعتبار عند إعطاء التغذية الوريدية.
الدكستروز: أكثر أنواع الكربوهيدرات استعمالاً في تحضير التغذية الوريدية، ويتراوح تركيز محاليل الدكستروز المُستعملة ما بين 10% إلى 70%. أما تركيز الدكستروز النهائي في محلول التغذية الوريدية فيتراوح ما بين 5% إلى 30%. ويوفر الدكستروز الوريدي طاقة مقدارها 3,4 وحدة حرارية (كيلو كالوري) / 1 غرام.
البروتين: يتوفر على شكل محاليل بلورات الحموض الأمينية. وتؤمّن المصانع محاليل وريدية مؤلفة من مزيج من الحموض الأمينية الأساسية وغير الأساسية، مثال الأمينوزين Aminosyn ، والفري أمين3 freAmineIII للكبار، والتروفامين TrophAmine للأطفال. وهي متوفرة بتراكيز تتراوح بين 3,5% إلى 20%، ويمكن أن تحتوي على الشوارد أو تكون خالية منها. وتقدم الحموض الأمينية الوريدية طاقة مقدارها 4 وحدات حرارية / 1 غرام.
الشحوم: تتوفر عادة على شكل مُستحلبات ذات أساس زيتي مُكون من زيت الصويا أو زيت عبّاد الشمس والصويا معاً. وتحتوي هذه المُستحلبات بشكل أولي على سلاسل الحموض الدسمة الطويلة التالية :حمض اللينولييك linoleic وحمض اللينولينيك linolenic. وتُنتج هذه المُستحلبات الوريدية مقدار من الطاقة يختلف بحسب تركيزها كالتالي:
المُستحلب بتركيز 10% يُعطي 1,1 وحدة حرارية / 1 ملل . والمُستحلب بتركيز 20% يُعطي 2 وحدة حرارية / 1 ملل، والمُستحلب بتركيز 30% فيعطي 2,9 وحدة حرارية / 1 ملل.
تتوفر هذه المُستحلبات في الولايات المُتحدة الأمريكية تحت مسميات تجارية مُختلفة مثل الإنتراليبيد Intralipidوالليبوزين 2 Liposyn II والليبوزين 3 Liposyn III. ونتيجة للقلق الذي يُُسببه استعمال هذه المُستحلبات المُستعملة في الولايات المُتحدة الأمريكية والمكونة من سلاسل الشحوم الثلاثية الطويلة والتي يُعتقد بأنها كابتة للمناعة immunosuppressive، يجري البحث عن بدائل لها. تتوفر البدائل ذات سلاسل الشحوم الثلاثية المتوسطة وزيت الزيتون في أوروبا والتي قد تتمتع بميّزات مناعية واستقلابية.
الشوارد: تتضمن عادة الصوديوم، والبوتاسيوم، والمغنيزيوم، والكالسيوم، والفوسفور والكلورايد والأسيتات.
الفيتامينات: تُضاف عادة إلى محاليل التغذية الوريدية وتتألف عادة من مجموع 12 أو 13 فيتامين أساسي. أُعيدت حديثاً صياغة عدد الفيتامينات الموجودة في أكثر المُستحضرات التجارية بناءً على إرشادات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA. والتغير اللافت للانتباه هو إضافة فيتامين ك vitamin K إلى أكثر المُستحضرات الوريدية المتوفرة في الأسواق والخاصة بالبالغين.
العناصر الزهيدة: الزنك، والكروميوم، والمنغنيز، والنُحاس، هي العناصر الزهيدة الأربعة الأكثر استعمالاً في التغذية الوريدية. يُمكن إضافة السيلينيوم، ولكن ذلك لا يشمل المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية لفترة قصيرة. تتوفر في الأسواق مُستحضرات تحتوي على مجموع العناصر الزهيدة الأكثر استعمالاً.
قد تحتوي محاليل التغذية الوريدية على مواد أخرى غير غذائية كالأدوية مثلاً ، ومن بين الأدوية التي يُمكن إضافتها الهيبارين Heparin، والإنسولين Insulin، والرانيتيدين Ranatidine والحديد Iron.
الأدوار والمسؤوليات.
تبقى مسؤولية تحضير محاليل التغذية الوريدية مَنوطة بقسم الصيدلية، فليس هناك من هو أكثر جدارة من الصيدلي للقيام بهذه المهمة من ناحية العلم بالنواحي الفيزيائية والكيميائية لهذه المحاليل من جهة، ومُتطلبات تقنية العقامة aseptic technique الخاصة بها من ناحية أخرى. وفي الواقع، نشر دستور الأدوية الأمريكي مؤخراً في الفصل 797 تحت عنوان " التركيب الصيدلاني للمستحضرات المعقمة "Pharmaceutical Compounding--Sterile Preparations" " مما يُؤكد على دور الصيدلي في التحضير الصحيح والآمن لأدوية الحقن.
يتحمل قسم الصيدلية مسؤولية تحضير محاليل التغذية الوريدية التي يجب أن تكون:
§ مُلائمة للمريض من الناحيتين العلاجية والصيدلانية.
§ غير مُلوثة بالجراثيم والبايروجينات (مولدات الحُمى) pyrogens.
§ خالية من الدقائق (الجسيمات الصغيرة) والمواد السّاّمة غير المقبولة.
§ صحيحة التحضير.
§ صحيحة التعريف (تُكتب لصاقة تحتوي على جميع المعلومات الخاصة بتعريف المريض ومحتويات المُستحضر)، والتخزين، والتوزيع (تصل إلى المريض الصحيح في الوقت الصحيح).
يتوجب على قسم الصيدلية تطوير السياسات والعمليات الخاصة بتحضير محاليل التغذية الوريدية، وتدريب الكادر وتقييم الكفاءات، وصيانة الأجهزة، وأهم نقطة هي مراقبة العملية من ناحية العقامة والجودة النوعية وإجراء الاختبارات اللازمة، بغض النظر عن التقنية المُعتمدة في التحضير يدوية كانت أم آلية.
يمكن تلخيص دور الصيدلي ومسؤولياته في تحضير محاليل التغذية الوريدية كالتالي:
التحضير أو التركيب أو المزج Compounding: يقوم فنّي الصيدلة عادة بهذه المهمة، وفي بعض المؤسسات الصحية يقوم بها الصيادلة وتتضمن:
§ إدخال المعلومات المكتوبة في الأمر الطبي (الوصفة) الخاص بالتغذية الوريدية إلى الحاسوب الخاص بالتغذية الوريدية TPN order entry computer ( نظام حاسوبي خاص يقوم بتحويل كميات المواد الغذائية الواردة في الوصفة من أوزان وكيلوكالوري إلى أحجام أي ميلليترات). تدقق الحسابات المطبوعة على الورقة التي تصدر عن الحاسوب بواسطة صيدلي مُرخص آخر. كما يُصدر الحاسوب اللصاقة التابعة لنفس الوصفة ويقوم الصيدلي بتدقيقها مُقابل الأمر الطبي قبل التجهيز.
§ تحضير العناصر الغذائية صغيرة الحجم ( الشوارد، ومحاليل العناصر الزهيدة، والفيتامينات، والأدوية الأخرى إذا لزمت) في المحاقن (سيرينجات) يُميز كل واحد منهم بواسطة لُصاقة خاصة يُكتب عليها تاريخ التحضير، وتاريخ انتهاء الصلاحية والتوقيع.
§ تحويل الكميات المطلوبة من العناصر الغذائية كبيرة الحجم (الدكستروز والحموض الأمينية والماء) إلى الكيس الخاص بالتغذية الوريدية. إذا كان النظام الآلي هو المُستعمل عندها يقوم الفنّي بتجهيز جهاز الخلط حسب إرشادات المُصنع. ويتأكد الصيدلي دائماً من عملية التجهيز الأولية لجهاز الخلط.
التدقيق Checking: يقوم بها الصيدلي دائماً وتتضمن:
§ تدقيق هوية المواد المُستعملة والتحقق من كمياتها وذلك مُقابل الوصفة الأصلية واللصاقة المُجهزة.
§ التحقق من المحاليل المُستعملة لحل المواد والتأكد من التركيز الناتج، والمعلومات الواردة على اللصاقة مثل معدل الحقن ومدة الثبات والمعلومات الخاصة بالمريض.
§ فحص المُنتج النهائي للتأكد من سلامة الوعاء وخلوه من التسريب، وخلو المحلول من العكر أو الأجسام الدقيقة، وصفاء لونه، وعدم وجود أي مظهر من مظاهر التنافر الذي قد يحدث بين المواد المستعملة في المزيج.
§ وأهم أمر في عملية التدقيق هو التحقق من تطبيق العاملين لتقنيات العقامة أثناء التحضير حسب الأصول.
ملاحظة: يجب أن يتبع العاملون دائماً التعليمات الواردة في كتاب السياسات والعمليات الخاص بتحضير المُستحضرات المُعقمة.
التحضير اليدوي مقابل التحضير الآلي.
تطور تحضير محاليل التغذية الوريدية عبر السنوات السابقة من استعمال تقنيات يدوية إلى التقنيات الآلية. اعتمد الصيادلة في السابق في نقل الأحجام الكبيرة من المحاليل المستعملة في تكوين المزيج مثل الدكستروز والحموض الأمينية والماء والمُستحلبات الدسمة (العناصر الغذائية كبيرة الحجم) من وعاء إلى آخر على الجاذبية، بينما كانت المكونات ذات الأحجام الصغيرة مثل الشوارد والفيتامينات والعناصر الزهيدة والأدوية الأخرى (العناصر الغذائية صغيرة الحجم) تُسحب في سيرينجات ثم تُضاف يدوياً إلى المحلول.
تستغرق هذه التقنية اليدوية وقتاً وجهداً كبيرين، وتنطوي على احتمال كبير لخطر التلوث حيث أن الاستعمال المُتعدد لزجاجات المحاليل، والأدوات، والمحاقن (السبرينجات)، والإبر وغيرها ، يمكن أن يؤدي إلى تلوث عرضي للمُستحضر النهائي بأشكال متعددة كالتلوث بالجسيمات المطاطية الدقيقة الناتجة عن الدخول المتكرر للإبرة في القوارير ذات الأغطية المطاطية، أو الجراثيم أو المواد الأخرى.
أدّى ظهور تقنية التحضير الآلية كبديل للتقنية اليدوية حديثاً إلى تحسن ملحوظ في دقة التحضير وتخفيف الجهد المبذول في خلط محاليل التغذية الوريدية. تتضمن الطريقة الآلية استعمال تقنية ضخ المحاليل إضافة إلى برنامج حاسوبي لمراقبة مضخة الخلط. ويتم ضخ المحاليل المُستعملة من حاوياتها الأساسية إلى الحاوية النهائية ( كيس أو زجاجة التغذية الوريدية) بحسب نظام الضخ المُستعمل الذي يعتمد إمّا على قياس الأحجام أو على قياس الأوزان. أما البرنامج الحاسوبي فيُستعمل لنقل المعلومات إلى جهاز الخلط وتعزيز إدارة برنامج التغذية الوريدية.
تختلف أجهزة الخلط الآلي المتوفرة في الأسواق من حيث التصميم، وطريقة نقل المحاليل، والبرامج الحاسوبية التابعة. لهذا حددت الجمعية الأمريكية لصيدلة المنظومات الصحية ASHP المواصفات الواجب أخذها بعين الاعتبار عند اختيار جهاز المزج الآلي وهي:
§ يجب أن تتفوّق دقة الجهاز على دقة الطريقة اليدوية. يجب أن تكون دقة الجهاز ضمن حدود 5% من الكمية المُبرمجة، مع التحقق من الكمية التي يتم ضخها مُقابل الكمية المُبرمجة لكل مُكون من مُكونات المزيج.
§ يجب أن يكون جهاز الخلط مُعدّاً بحيث يتمكن من رصد الأخطاء التي ممكن أن تقع بما في ذلك القدرة على كشف أية إضافة خاطئة أو غير مطلوبة لمحلول، وكذلك القدرة على كشف الحالات الناتجة عن استعمال أدوات وملحقات غير مُلائمة مثل أطقم أنابيب النقل والأوعية الفارغة الأصلية، وأيضاً القدرة على إبعاد المحاليل المتنافرة عن بعضها.
§ يجب أن يُطلق البرنامج الحاسوبي التابع لجهاز الخلط إنذاراً عند صدور الصيغة المطلوبة.
§ يجب أن تُحقق اللصاقات الخاصة بالتغذية الوريدية التي يُصدرها البرنامج الحاسوبي التابع لجهاز الخلط المواصفات التي حددتها الجمعية الأمريكية للتغذية الوريدية والمعوية American Society for Parenteral and Enteral Nutrition .
§ يجب أن يتمتع البرنامج الحاسوبي التابع لجهاز الخلط بالقدرة على مُساعدة الصيدلي على إنتاج محاليل للتغذية الوريدية متوافقة كيميائياً وفيزيائياً (يقوم البرنامج بالتنبيه في حال وجود تنافرات فيزيائية أو كيميائية).
§ يوفر البرنامج الحاسوبي التابع لجهاز الخلط معلومات سريرية مفيدة.
§ يعمل البرنامج الحاسوبي التابع لجهاز الخلط مع البرامج الحاسوبية الموجودة في الصيدلية بشكل متكامل ً قدر المُستطاع لرفع مستوى رعاية المريض وتلافي حدوث التكرار العلاجي
توفر الشركات المُنتجة لهذه الأجهزة التدريب اللازم للعاملين، والمعلومات المُفصلة، والتعليمات الخاصة بكيفية استعمال جهاز الخلط والبرنامج الحاسوبي. وتتضمن المعلومات عملية المعايرة، وتاريخ تغيير الأنابيب، واختبارات الجودة النوعية الخاصة بالدقة والعقامة.
محاليل التغذية الوريدية مُسبقة المزج.
يتوفر تجارياً عدة أنواع من عبوات التغذية الوريدية الجاهزة للاستعمال وهي عادة ما تكون مُناسبة للاستعمال عن طريق الوريد المحيطي. تحتوي هذه المحاليل على الدكستروز بتركيز نهائي يتراوح بين 5 % - 10% أو غليسرول 3%، إضافة إلى الحموض الأمينية بتركيز نهائي يتراوح ما بين 3 % - 4,25%. يحتوي بعض هذه المُستحضرات على مقدار معياري من الشوارد على حين لا يحتويه البعض الآخر.
يمكن استعمال هذه المُستحضرات الجاهزة للحالات المُستقرة من المرضى، أو عندما يكون عدد المرضى الذين يحتاجون التغذية الوريدية قليل، أو في حال عدم التمكن من استعمال جهاز الخلط الآلي. يحد هذا النوع من المحاليل من نسبة المكونات الغذائية التي يُمكن إعطاؤها للمريض، في حين تسمح محاليل التغذية الوريدية التي تُحضر وتُفصل بحسب حاجة المريض بتوفير ما يحتاجه تماماً من الحموض الأمينية والدكستروز والدسم والحجم النهائي.
يتم اللجوء عادة إلى تفصيل صيغة التغذية الوريدية في حالة حديثي الولادة، والحالات غير المُستقرة من المرضى أو في حال حظر السوائل، وفي المؤسسات الصحية التي تتوفر لديها التقنيات اللازمة لتحضير محاليل التغذية الوريدية.
إدارة التغذية الوريدية.
تتم إدارة التغذية الوريدية ضمن المستشفى، وهي تحتاج إلى خبراء سريرين مُختصين لكتابة الوصفات الخاصة بها ومراقبة استعمالها، كما تحتاج إلى مواصفات بيئية معينة تضمن عقامة عمليات تحضير خلطات التغذية الوريدية. لذلك يتم تشكيل فريق متعدد الاختصاصات يتألف من طبيب وصيدلي سريري (إكلينيكي) وأخصائي تغذية سريرية وممرضة وصيدلي أو فني صيدلة أيضاً.
تشمل إدارة التغذية الوريدية على عناصر أساسية مثل تقييم حالة المريض، تحضير الوريد الذي سيتم إعطاء التغذية عبره، تطوير الوصفة الخاصة بالتغذية الوريدية، المراقبة الصحيحة، وكذلك الاطلاع على المواضيع المُتعلقة بالتحضير وثبات المواد المُستعملة.
إرشادات خاصة بالتغذية الوريدية.
مُلخص الإرشادات
1. يجب التأكد من حاجة المريض الحقيقة للتغذية الوريدية.
2. يجب تقييم حالة المريض ( التاريخ المرضي والجراحي، مراجعة ملفه الدوائي، وبياناته البدنية، ونتائج تحاليله المخبرية).
3. تحديد طول مدة بقاء المدخل الوريدي (الفترة الطويلة مُقابل الفترة القصيرة <>
4. تقدير كمية الوحدات الحرارية، والبروتينات والدسم التي يحتاجها المريض. § الوحدات الحرارية : 20 -30 كيلوكالوري/ كغ § البروتين: 0,8 – 1,5 غ /كغ. قد يلزم رفع المستوى في الحالات التقويضية catabolic الشديدة. § تُحسب كمية الدسم لتوفر≤ 30% من مجموع الوحدات الحرارية المطلوبة.
5. تحديد الكمية الأولية التي يحتاجها المريض من الشوارد والفيتامين والعناصر الزهيدة، مع أخذ استمرار فقدانها بعين الاعتبار.
6. أخذ الأدوية التي يجب إضافتها إلى محلول التغذية الوريدية بعين الاعتبار، كالإنسولين وغيره.
7. مراقبة التالي: § خطر حدوث متلازمة (تناذر) إعادة التغذية refeeding syndrome. § عدم تحمل الغلوكوز: عند حدوث ذلك يجب البدء بمستوى مُنخفض من الدكستروز ومن ثم زيادته بحذر عند ثبات نتائج التحاليل المخبرية.
8. عندما تسمح حالة المريض يمكن تحويله إلى التغذية الطبيعية أو المعوية أو يمكن البدء بكميات قليلة جداً trophic feedings ( عند حديثي الولادة) عن طريق الفم أو التغذية المعوية.
**************
